RZECZ O SŁUŻBIE ZDROWIA. ABY MIAŁ KTO NAS LECZYĆ …

W maju tego roku moja Mama po ukończeniu 75 roku życia przestała być ordynatorem oddziału noworodków w jednym z podtoruńskich szpitali powiatowych (jeszcze rok temu była ordynatorem równolegle na dwóch oddziałach w tym szpitalu), ale nadal pracuje w przychodni przyszpitalnej. Moja Żona jeszcze niedawno była proszona przez swojego kolegę do asystowania przy zabiegu chirurgicznym w jednym ze szpitali podpoznańskich, ponieważ dotychczas asystujący mu 80-letni lekarz nie mógł przyjechać tego dnia do szpitala. Mój śp. Tata, także lekarz, gdyby żył miałby 79 lat i gdyby miał siły i zdrowie, także pewnie by jeszcze pracował. Z czego wynika ta, wykraczająca znacznie powyżej progów emerytalnych, aktywność zawodowa lekarzy? Po pierwsze, z chęci bycia potrzebnym dla innych (co wynika z etosu zawodu), po drugie, z chęci dorobienia do emerytury, ale po trzecie, z braku rąk do pracy w służbie zdrowia.

Do tego, żeby dobrze funkcjonowała służba zdrowia potrzebne są pieniądze, dobra jej organizacja oraz przede wszystkim ludzie, którzy mają nas leczyć. Nawet, gdy przeznaczymy największą możliwą ilość pieniędzy na służbę zdrowia, stworzymy najbardziej wydajny system zarządzania służbą zdrowia, ale nie będziemy mieli dobrego (pod względem ilościowym i jakościowym) personelu medycznego, to nie będziemy zdrowsi.

Najmniejsza liczba lekarzy w UE

Według danych raportu Komisji Europejskiej i Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju w Polsce na tysiąc mieszkańców przypada 2,3 lekarza, najmniej w Unii Europejskiej (średnia w UE to 3,5 lekarza na 1000 mieszkańców). Według stanu na 10 października tego roku aktywnych zawodowo jest  ok. 136 tys. lekarzy (w tym 90 tys. specjalistów) i prawie 37 tys. lekarzy dentystów. Średni wiek lekarza w Polsce to 50 lat, a ponad 15 tysięcy lekarzy ma powyżej 71 lat i wkrótce może zaprzestać wykonywania swojej pracy. Jeśli do tego dodamy fakt, że według szacunków Naczelnej Rady Lekarskiej nawet 30 tys. lekarzy pracuje za granicą, a niewielu specjalistów z zagranicy przyjeżdża do Polski, to rosną obawy o to, kto nas będzie leczyć w niedalekiej przyszłości.

Ciężka nauka (i praca) do około 35 roku życia

Po ukończeniu 6-letnich studiów medycznych przyszły lekarz musi zdać podsumowujący egzamin, który kończy się uzyskaniem prawa wykonywania zawodu (PWZ). Myliłby się jednak ktoś, kto doszedłby do wniosku, że po uzyskaniu PWZ, lekarz uzyskuje pełną możliwość wykonywania swojego zawodu. Po studiach lekarz przystępuje do stażu lekarskiego. Kolejne 5-6 lat trwa szkolenie specjalizacyjne i dopiero po odbyciu specjalizacji i zdaniu trudnego egzaminu lekarz, a więc w wieku około 35 lat, uzyskuje tytuł specjalisty. Jest on przepustką do zawodowej samodzielności i większych pieniędzy.

Szkolenie specjalistyczne możliwe jest tylko, gdy lekarz jest: 1) rezydentem opłacanym z budżetu państwa przez ministra zdrowia (kilkadziesiąt miejsc na województwo dla tych, którzy najlepiej zdali egzamin kończący studia), 2) zatrudniony na etacie w placówce medycznej (bardzo rzadko szpitale zatrudniają lekarza podczas specjalizacji; preferują darmowych dla nich rezydentów lub woluntariuszy) lub na etacie uniwersyteckim, lub 3) woluntariuszem pracującym w szpitalu czy klinice medycznej za darmo.

Podczas specjalizacji lekarz zarabia miesięcznie około 2,3-2,8 tys. złotych netto (czyli „na rękę”). Nie ma się zatem co dziwić, że prawie wszyscy po zakończonej ośmiogodzinnej pracy idą do dodatkowej pracy m.in. do przychodni. Do tego dochodzą całodobowe dodatkowo płatne dyżury. Środki potrzebne są nie tylko na godne życie, ale również na szkolenie do specjalizacji. Aby przystąpić do specjalizacji trzeba m.in. zdobyć odpowiednia ilość obowiązkowych punktów. Odbywa się to na płatnych konferencjach i szkoleniach, które mogą kosztować kilkaset, ale i kilka tysięcy złotych.

Warto tu zwrócić uwagę, że 62% lekarzy w Polsce to kobiety. Na okres ich specjalizacji przypada czas rodzenia i wychowywania dzieci. W sytuacji pracy de facto na dwa etaty rozwój zawodowy odbywa się kosztem liczby potomstwa oraz wychowania urodzonych dzieci.

Kosztowne szkolenie z naszych pieniędzy nie tylko dla Polski

Wobec niedofinansowania służby zdrowia nie ma się co dziwić frustracji młodych lekarzy. Niestety wielu z nich myśli o wyjeździe za zagranicę. Tym bardziej, że poziom szkolenia medycznego w Polsce cieszy się uznaniem na świecie. Lekarzy kuszą w szczególności kraje skandynawskie i Niemcy, które przyjmują polskich lekarzy z otwartymi rękoma płacąc im wielokrotnie więcej niż mogą oni zarobić w Polsce. W wielu przypadkach opłacają kursy językowe, a nawet oferują w okresie przejściowym pomoc tłumaczy pomagających przy przyjmowaniu pacjentów. Na skalę problemu niech wskaże sytuacja z jednego ze szpitali klinicznych, w którym z 12 rezydentów prawie 10 jest już po rozmowach z zagranicznymi szpitalami, czekającymi tylko na zdanie przez tych lekarzy specjalizacji.

Możemy się na to oburzyć. Jak oni tak mogą? Zostali przecież wykształceni w Polsce. Gdzie ich poczucie misji? Odpowiedź jest prosta. Misję to oni z pewnością mają. Ale zadają sobie pytanie, dlaczego fakt, że wybrali zawód z jej poczuciem, musi oznaczać, że muszą mało zarabiać.

Edukacja młodych lekarzy jest bardzo kosztowna. Pojawiają się różne kwoty dotyczące kosztów wykształcenia jednej osoby, skrajnie wynoszące nawet 500 tys. złotych (studenci na płatnych studiach medycznych w Poznaniu płacą 32-33 tys. złotych rocznie przez 6 lat studiów). Już w 2016 roku wicepremier Gowin stwierdził, że warto rozważyć projekt, ażeby studia medyczne były płatne, ale pokrywane w 100%  z państwowych stypendiów. Należałoby je odpracować w kilka lat po otrzymaniu dyplomu, W przeciwnym razie należałoby zwrócić koszty swego wykształcenia. Na marginesie należałoby wskazać, że problem ten nie dotyczy tylko lekarzy, ale ogólnie uczącej się młodzieży w Polsce. Przeznaczanie publicznych (a więc pochodzących z naszych podatków) pieniędzy na kształcenie absolwentów masowo wyjeżdżających za granicę jest rozrzutnością i marnotrawstwem.

Finansowanie służby zdrowia w Polsce

System opieki zdrowotnej w Polsce finansowany jest generalnie z dwóch źródeł: 1) podstawowego, czyli ze środków NFZ (Narodowy Fundusz Zdrowia) – pracujący obciążeni są 9% składką ubezpieczeniową (ubezpieczenie zdrowotne) od ich dochodów osobistych, 2) uzupełniającego, czyli ze środków budżetu państwa, finansującego m.in. niektóre świadczenia wysokospecjalistyczne oraz pogotowie ratunkowe. Jakie to kwoty? Budżet NFZ w 2018 roku wyniesie 77,5 mld złotych. Z kolei w ustawie budżetowej na 2018 rok na ochronę zdrowia przeznaczono 7,4 mld złotych. Uzupełnieniem wskazanych źródeł finansowania są dobrowolne ubezpieczenia indywidualne w komercyjnych instytucjach.

Publiczne wydatki na ochronę zdrowia liczone jako procent PKB (wartość  wytwarzanych w ciągu roku dóbr i usług na terenie naszego kraju) w Polsce są jednymi z najniższych w Unii Europejskiej i wynoszą około 4,5% PKB (485 euro na osobę w 2014 według najnowszych dostępnych danych statystycznych Unii Europejskiej). Liderem rankingu pozostają kraje skandynawskie oraz Luksemburg, których publiczne wydatki na ochronę zdrowia wynoszą ponad 4 tys. euro na osobę (przy średniej unijnej 1809 euro na osobę). W przypadku Danii i Szwecji oznacza to przeznaczanie  około 9% PKB. Nasz zachodni sąsiad również przeznacza ponad 9% PKB na publiczną ochronę zdrowia, co odpowiada 3362 euro na osobę. Gorsza sytuacja niż w Polsce występuje tylko w Bułgarii, Rumunii i na Łotwie, a podobna w Chorwacji.

Działania rządu w celu poprawy publicznej opieki zdrowotnej

Obecny rząd przedstawił założenia reformy systemu opieki zdrowotnej. W skrócie zakłada ona likwidację NFZ i przejęcie jego obowiązków przez Ministerstwo Zdrowia. Służba zdrowia ma być finansowana bezpośrednio z budżetu państwa. Wydatki publiczne na zdrowie mają być powiększane sukcesywnie i osiągnąć 6% PKB w 2025 roku. Zwiększone i bardziej racjonalne wydatki na służbę zdrowia są niezbędne w sytuacji niedoinwestowania i zadłużenia szpitali oraz zbyt niskich płac w ochronie zdrowia. Trzeba również pamiętać, że wraz ze starzeniem się społeczeństwa będą rosły wydatki na opiekę zdrowotną nad osobami w podeszłym wieku.

Skąd wziąć na to pieniądze? Najprostszym rozwiązaniem jest podniesienie składki zdrowotnej (lub zaprzestaniu/zmniejszenia jej odliczania od podatku), co de facto skutkuje zwiększeniem opodatkowania pracowników lub przeznaczenie większej części pieniędzy z budżetu na zdrowie kosztem pozostałej działalności państwa. Dodatkowym rozwiązaniem jest zwiększenie długości płacenia składek zdrowotnych przez pracujących w Polsce. Wobec przywrócenia wieku emerytalnego (ponownie 60 lat dla kobiet i 65 lat dla mężczyzn) oznacza to wprowadzenie systemu zachęt do wydłużenia aktywności zawodowej. Można oczywiście dokładać do systemu opieki zdrowotnej z budżetu państwa. W konsekwencji pozostaje państwu mniej środków na inne cel, np. na inwestycje, edukację, czy opiekę społeczną. Kluczem do wzrostu finansowania służby zdrowia w Polsce jest jednak wzrost gospodarczy. Dzięki niemu powinny rosnąć wynagrodzenia pracujących w Polsce, co sprowadza się do większej kwoty płaconych składek zdrowotnych oraz zwiększenia kwoty budżetu państwa, z którego cześć środków może być przeznaczona na opiekę zdrowotną.

Alternatywą jest dalsza komercjalizacja i prywatyzacja służby zdrowia skutkująca obniżeniem się kosztów publicznej opieki zdrowotnej. Tą drogą idzie wiele państw, jak chociażby Wielka Brytania, gdzie np.  wydłuża się lista zabiegów, które nie są bezpłatne, gdyż bezpośrednio nie stanowią zagrożenia dla życia.

Gorący problem

Realizacja programu rządowego wymaga jednak wielu lat, a problem braku lekarzy i pielęgniarek wynikający m.in. z masowej ich emigracji jest problemem wymagającym jak najszybszego rozwiązania. Przeciwdziałać demograficznej katastrofie w medycynie można poprzez zwiększenie liczby osób przyjmowanych na studia medyczne oraz poprzez ułatwienia w zdobyciu specjalizacji. Ryzykujemy jednak tym, że część wykształconych z naszych podatków absolwentów wyemigruje. Zatrzymać falę emigracji – w warunkach publicznego systemu opieki zdrowotnej – można na dwa sposoby: restrykcyjny lub pozytywny (dla lekarzy, ale nie dla budżetu państwa).

Restrykcyjny, to pomysł odpracowania studiów lub płacenia za nie. Można powiedzieć, że obecnie jest on w ograniczonym zakresie realizowany (staż + rezydentura, razem około 6-7 lat).  W przypadku wyboru tego wariantu, trzeba by było jasno powiedzieć przyszłym lekarzom, że mają wybór: albo płacić w pełni za studia albo zdecydować się na bezpłatne studia uwarunkowane przepracowaniem określonej liczby lat na warunkach ustalonych przez Ministerstwo Zdrowia. Można sobie wyobrazić jeszcze wariant pośredni, w którym w przypadku częściowej odpłatności za studia, okres odpracowania  jest krótszy niż w przypadku studiów całkowicie bezpłatnych.

Ryzyko rozwiązania restrykcyjnego związane jest z tym, że przy zbyt niskich oferowanych zarobkach część przyszłych lekarzy zrezygnowałaby ze studiów w Polsce i udałaby się na studia za granicą. Należy zakładać, że dużej ich części nie widzielibyśmy w polskich szpitalach. Korzyścią z takiego rozwiązania byłoby jednak nieponoszenie kosztów wykształcenia tych z nich, którzy udaliby się na emigrację.

Wariant pozytywny oparty na znacznych podwyżkach płac dla pracowników służby zdrowia realizowany jest na Węgrzech, Słowacji i w Czechach, które borykają się z podobnym jak Polska problemem. W Polsce resort zdrowia proponuje zwiększenie wynagrodzeń rezydentów do 2,5 – 4,0  tys. złotych netto w 2019 roku w zależności od specjalizacji i roku rezydentury. W obywatelskim projekcie o minimalnych wynagrodzeniach w służbie zdrowia zaproponowano, żeby wynagrodzenie lekarzy bez specjalizacji wynosiło dwie średnie krajowe (obecnie byłoby ok. 6,4 tys. złotych netto). Konsekwencją podwyżek do takiej wysokości byłoby jednak zwiększenie wydatków budżetu państwa o około 1 mld złotych rocznie (dla porównania: zaplanowane wydatki budżetu państwa na 2018 rok to 397 mld złotych).

Wydaje się, że docelowe rozwiązanie analizowanego problemu wymagać będzie mądrego (akceptowalnego dla zarówno lekarzy, jak i budżetu naszego państwa) zestawienia obydwu wymienionych rozwiązań.